Caso clínico preparado por: Arelis Preciado Uribe y Diana M. Santa Sáenz ----- Residentes de tercer año Cirugía Oral y Maxilofacial
FECHA: Abril 9 de 2007
HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICACIÓN
EPS: COOMEVA
SEXO: femenino
ESTADO CIVIL: Soltera
LUGAR DE NACIMIENTO: Medellín
EDAD: 16 años
OCUPACIÓN: Estudiante de 11.
2. MOTIVO DE CONSULTA
MC:”Quiero quedar bonita de aca” señala la mandíbula, y dice que no le gusta como se ve de perfil.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Paciente adolescente que desea mejorar su estética, más por complacer a su madre, que por ella misma puesto que a pesar de su prognatismo disfruta de su adolescencia como cualquier joven de su edad. La paciente se encuentra en este momento en tratamiento de ortodoncia prequirúrgica hace un año y medio, no presenta ninguna afección funcional que haga necesario su tratamiento quirúrgico.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento médico actual: (+) Hematológicos: (-)
Quirúrgicos: (-) Farmacológicos:(+)
Traumáticos:(-) Hospitalarios:(-)
Alérgicos: (+) Respiratorios: (+)
Observaciones:
Rinitis alérgica, manejado con Beclometasona, inhalador hace 5 años.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Cepillado 3 veces al día, usa la seda dental 2 veces al día.
Tratamientos odontológicos previos operatorios, prevención y cirugía de terceros molares (hace 3 meses), exodoncia de 14 y 24 hace 7 meses.
Tratamiento de ortodoncia prequirúrgica hace un año y medio en el HUSVP.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Abuelos maternos HTA controlados.
Tíos maternos hipotiroideos.
ODONTOLOGICOS:
Tía y prima paternas con prognatismo mandibular.
Primo paterno se realizo cirugía ortognática por prognatismo mandibular.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive en casa propia con su madre (ama de casa), padre (Contador Publico), y un hermano mellizo (estudiante de 11), en la actualidad depende económicamente de los padres, los cuales se hacen responsables de los gastos generados por el tratamiento ortodóncico y de la cirugía ortognática.
Seguridad social COOMEVA.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente orientada en tiempo y espacio, colaboradora, motivada con el tratamiento, responde coherentemente al interrogatorio, afebril al tacto, de buen aspecto general, coordinación motora adecuada.
Contextura media, tez trigueña, Cabello castaño claro, mano derecha cicatriz por quemadura.
Posición postural hombro izquierdo mas descendido, eje longitudinal axial corporal y axial facial coincidentes.
Peso 55 Kg. Talla 1. 58 mt.
8. EXAMEN FACIAL
Cara:
Índice facial: (alt. morfológica 130X100)/ancho bicigomático 140 =92.8%
Indica que es un rostro leptoprosopo.
Cráneo: Índice cefálico:(máx. Ancho cefálico 144 X 100)/máx. long cefálica 1160= 90%
Indica cráneo braquicefalico.
A. EVALUACIÓN POR OTORRINO:
OIDOS: normales, simétricos.
NARIZ: rinoscopia anterior: cresta espolón área II, IV en fosa nasal derecha, contactante, mucosa nasal pálida secretante.
OROFARINGE: normal.
AMIGDALAS: grado II.
UVULA: grado I.
FUNCIONAL: Rinitis alérgica.
B. ANÁLISIS FRONTAL:
Plano bipupilar: nivelado.
Plano bicomisural: nivelado.
Ojos: asimétricos izquierdo ligeramente de mayor tamaño.
Orejas: tamaño mediano, con inserción en tercio medio, simétricas, derecha implantada mas superior.
Cejas: derecha implantada más superior.
Nariz: piel gruesa, punta mal definida con poco soporte, cartílagos laterales cefalizados.
Labios: gruesos coloración y textura normal hidratados, labios competentes, (espacio interrlabial de 2mm en reposo). Arco de cupido bien definido. Labio inferior evertido.
Sonrisa: línea de sonrisa coronal, simétrica. Exposición de 50 % de incisivos superiores.
Plano Oclusal: nivelado.
Espacio Interlabial: 2 mm.
Mentón: centrado.
Región malar: poco expresiva en la parte anterior.
Región paranasal: Hipoplásica.
Asimetría transversal y vertical con predominio derecho.
Ramas mandibulares: convergentes.
Forma del mentón: oval, lóbulo derecho mas prominente.
C. ANÁLISIS SAGITAL
Tipo facial: divergente Anterior.
Nariz: pequeña giba ósea, hipertofia músculo mirtiforme.
Ángulo nasolabial: agudo.
Labios: competentes, labio inferior proquelico y evertido.
Surco Mentolabial: normal.
Región paranasal: hipoplasica.
Región malar: poco expresiva.
Mentón: proyectado.
Leve hipertonicidad músculo borla del mentón.
D. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: mixta, predominio nasal.
Fonación: normal.
Deglución: normal.
Masticación: bilateral con predominio derecho.
Hábitos: ninguno.
Musculatura perioral: Músculo cuadrado del mentón levemente hipertónico.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: 42mm. Patrón de apertura y cierre recto, sini ruidos, ni brincos.
Palpación muscular en reposo: asintomática.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Lengua de color normal, en cuanto al tamaño con relativo aumento (pseudomacroglosia), frenillo incisal superior con apéndice, paladar alto, secreción salivar normal, orofaringe normal, amígdalas tipo II, úvula grado 1, resto clínicamente normal.
C. TEJIDO BLANDOS EXTRAORALES:
Clínicamente normales, lunares maculares en zona de nasion, mejilla izquierda y mentón, región bipalpebral bilateral hiperpigmentada.
D. TEJIDOS PERIODONTALES:
Biotipo periodontal: grueso superior e inferior.
Presencia de placa blanda: generalizada.
Presencia placa dura: no.
Crecimiento gingival en bucal de 15 y 25
Profundidad gingival: 1-3 mm en toda la boca, arquitectura gingival continua, adecuada banda de encía queratinizada
Gingivitis generalizada asociada a placa blanda.
E. TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
17-16-XX-14-13-12-11-21-22-23-24-XX--26-27
47-46-45-44-43-42-41-31-32 -33- 34-35-36-37.
Extraídos: 18, 28, 38, 48, 15 y 25
Presenta sellante de fosas y fisuras: No
Amalgama: No.
Resinas: No.
Facetas de desgaste: no.
F. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
Arco superior: oval.
Simetría transversal
Simetría sagital izquierda.
Arco inferior: Oval.
Simetría sagital.
Simetría transversal.
Profundidad del paladar: normal.
Apiñamiento: No.
Espaciamiento: No.
Rotaciones en mesioversión: 14, 16, 24, 26, 35.
Rotaciones en disto versión: 34, 36.
Lingualizados: 44, 45, 35.
Cúspides palatinas descendidas: 24, 26, 14, 16.
Desnivel rebordes marginales: 36/35, 36/37, 16/17, 16/14, 26/24, 26/27.
Curva de Spee: 0mm derecha, izquierda 1mm.
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar superior 44mm inferior 41mm.
Distancia intercanina superior 36.5mm inferior 35mm.
Línea media dental superior centrada con respecto a la facial.
Línea media dental inferior desviada a izquierda 1 mm con respecto a la facial.
Mordida cruzada entre 13-44
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet): -5mm.
PLANO VERTICAL
Overbite: 10%
F. OCLUSIÓN DINAMICA
No hay deflexión mandibular.
Lateralidad: desoclusión en grupo bilateral no hay presencia de contactos en balance.
ANALISIS DE SANIN Y SAVARA
El análisis de Sanín y Savara indica dientes en general de tamaño promedio excepto para bicúspides y molares inferiores que son de tamaño grande y los caninos inferiores que son pequeños.
ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON ANTERIOR (34.2/46.4)x100
= 73.7 %
El Bolton total no se determina ya que faltan el 15 y el 25
BOLTON ANTERIOR: 73.7 % lo que nos indica un exceso de masa dentaria superior de 2.7 mm.
ANÁLISIS DE ESPACIO
* No se tuvo en cuenta la inclinación de los incisivos, ya que no se van a corregir durante la ortodoncia post quirúrgica.
10 AYUDAS DIAGNÓSTICAS
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Tabique nasal: rectoFosas nasales: congestivas.
Senos maxilares: neumatizados
Trabeculado óseo: normal, corticación bien definida de paredes alveolares de estructuras dentarias inferiores y superiores.
Dientes presentes: 18 a 28; 38 a 48.
Dientes ausentes: 15 y 25.
Raíces divergentes: 17,16,14,13,12, 11, 21,27, 34, 35,41,42,44,45.
Raíces convergentes: ,13,14,11,12,23,24,34,33,43,44.
Paralelismo radicular: 16, 22, 23, 24, 36, 37, 41, 31, 46, 47.
Proporción corona – raíz: 1:2 en todos.
Aumento de ligamento periodontal: 16,13, 26, 43.
Cóndilos: derecho asimétrico transversalmente 2mm menor.
Ramas mandibulares: simétricas vertical, transversalmente izquierda de mayor amplitud en 1.5mm.
Cuerpo mandibular: simétricos.
Estadíos de Nolla: 10 en todos excepto en 18,28, 8 y 48 estadio 8
Las líneas medias coinciden y se encuentra aumentado el espacio del ligamento periodontal en 16 y 26.
RADIOGRAFIA CEFALICA POSTEROANTERIOR
Se observa predominio de las medidas transversales derechas. Plano yugal, condilo, gonion del lado izquierdo mas descendidos (2.5mm). Mentón centrado. Líneas medias dentarias coincide con la línea media ósea, plano oclusal ligeramente descendido a la izquierda.
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
Base de cráneo: Leve aumento de la longitud anterior y posterior. La base de cráneo se encuentra inclinada.
Maxilar superior: En sentido horizontal, aumento leve de la longitud, se encuentra una adecuada posición antero- posterior. En sentido vertical, aumento de la altura superior anterior y posterior.
Maxilar inferior: En sentido horizontal, aumento de la longitud mandibular (cuerpo), protrusión mandibular. En sentido vertical, se evidencia un aumento de la altura facial antero inferior.
Relación intermaxilar: relación clase III
Relaciones verticales: Aumento de la altura facial inferior.
Malar: hipoplasia del malar.
Dentoalveolar: proinclinación de incisivos superiores e inferiores. Incisivos inferiores protruidos. Incisivos inferiores y molares inferiores intruidos.
Tejidos blandos: Perfil facial cóncavo, protrusión mandibular, aumento de surco mentolabial.
* Medida con referencia a la horizontal verdadera
